手握百姓医药卫生支出的“钱袋子”，国家医保局如何作出选择
文|《财经》记者王莉萍辛颖信娜
编辑|王小
多年后，医药界的人不会忘记2019年1月17日那个下午。
那天下午北京气温5℃左右。时任国家医保局副局长陈金甫、时任国家卫健委医政医管局局长张宗久和国家药监局药品监督管理司司长袁林来到国新办政策吹风会现场，宣布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（下称《试点方案》）正式发布。
三位官员并排而坐，现场解读新政。国家药品集采试点选在北京、天津、上海、成都、西安等11个城市（即“4+7”城市）开展，通过跨区域联盟集中带量采购，让这些城市的公立医疗机构率先给患者提供质优价廉的药品。
这是国家医保局2018年成立以来，第一个经中央深改委审议通过的文件。中国仿制药的暴利时代终结了。
药企抵触情绪蔓延，恐慌一度传递到股市。陈金甫在上述吹风会上特意提到，最近从股市的情况来看，印证了一句话，是金子总会发光的。
一言道尽了其后七批国家药品集采后，企业、医院的沉浮。手握百姓医药卫生支出的“钱袋子”，国家医保局在选择把钱给谁。
一粒药的合理价格是几何
降药价，患者能直接得实惠。
一位30岁的成都乙肝患者，长期服用一线乙肝用药恩替卡韦。一天一片正大天晴生产的恩替卡韦花费12.5元，一年吃下来约4500元。这位乙肝患者参保的新农合医疗保险，不能报销此药，他感觉负担有点重。
首轮集采经过一场刀砍斧削式的议价，25个品种中标。正大天晴的恩替卡韦入围，价格是一片0.62元，一个月的药量，花费不到20元，一年下来不到240元，上述成都患者着实惊喜。
入选首轮集采的药品，价格平均降幅52%，最大降幅达到96%。2019年9月进行第二轮招标，此次正大天晴相同规格的恩替卡韦报价才0.58元，也就是一片再降4分钱，但江西青峰药业相同规格的报价一片合下来仅0.33元。更有甚者，降血脂药阿托伐他汀钙降价78%，最低每片仅0.12元。
“降价幅度大出意料，不是腰斩，（有些）是砍到脚踝了。”一位地方药监系统人士在二轮集采后对《财经》记者分析。
有药品入围之后，留给场外的竞争对手是无比大的压力。恩替卡韦的原研药生产者是跨国药企施贵宝，每片（0.5mg）价格是30元，施贵宝也参与了带量采购的招标，却未能中标。首轮集采下来，两家的价格差距近50倍，为了不被对手甩出去，在辽宁省的省级采购中，施贵宝主动将每片降至20元。
过去20年，医保作为市场单一最大买单方，决定了国内60%-70%的医药市场。但医保只管收钱和支出，不负责药品采购、谈判，没有议价能力。
而以“4+7”城市为试点逐步扩大至全国的集采，强调支付政策和招采的衔接。
按《试点方案》，医疗机构作为结算货款的第一责任人，医保基金按不低于采购金额的30%预付给医疗机构。策略是以量换价：一手砍去药价中的“水分”，一手监控医院的用量。
多年来，中国仿制药的毛利率之高，让一些企业习惯了躺着赚钱。以化药成本构成分析，10%的原料成本，20%左右的制造成本。企业每年最大花费用在营销上，而非研发。
于是，一粒药的价格，不仅含有林林总总的成本、利润，还有巨大的寻租回扣。在2001年-2015年，药品仍采取定价管理期间，国家发改委曾32次降价，然而并未能撼动药价。
国家医保局2018年5月31日挂牌，随即祭出两招——抗癌药国家谈判，组织“4+7”带量采购。意在以量换低价、驱逐低效药换高质量的药，挤掉销售费用、市场推广成本等“水分”。
北京大学医药管理国际研究中心主任史录文在第二轮国家组织集采后对《财经》记者分析，此举确实非常有效地挤出了药价“水分”，同时也是行政成本非常高的一项方案。
2022年2月11日，陈金甫在国务院政策例行吹风会上介绍，从三年的改革累计成果来看，国家组织集采节约费用2600亿元以上。总体来说，药品价格水平呈稳中有降的趋势。
截至今年7月，已开展七批国家组织的药品集采，共覆盖294种药品，按集采前价格测算，涉及金额约占公立医疗机构化学药、生物药年采购额的35%；高值耗材方面，2021年的首批国家组织集采冠脉支架，均价从1.3万元降到700元。按最新的采购量计算，预计节约费用达117亿元。
“这个采购模式更明确的意义在于对医保支付标准制定的参考，以此为杠杆发挥医保支付在市场经济中的作用，并形成对药价的长效影响机制。”史录文说。
集采之下，一些药企的日子变得难过，“转型”成为一个高频词。齐鲁制药总裁李燕在国家组织集采启动一年后的一次会议上说，“我们的挑战就是怎样进一步节约成本，更好地去支撑现有的创新。”
为鼓励创新，有16种在2020年新上市的药品已被纳入医保目录。最受关注的当属抗癌药PD-1/PD-L1，由于适应症广泛，越来越多的患者和企业都将肿瘤治疗的希望放在它的身上。截至目前，国内共有13款PD-1/PD-L1获批。
集采的推进，在短期内会影响企业研发费用的投入。董事长孙飘扬曾在接受《财经》记者采访时直言，行业升级不可逆转，创新药赛道只会更窄，资金支撑不了就被淘汰，这在任何国家的市场上都是相同的。
挤掉“水分”，如何让医院和医生安心
一粒药中，要挤掉的“水分”还有医院和医生的利益。
2015年中国取消“药品加成”规则，这意味着医院不能再在药品采购价上加价，此前医院卖的药价越高，医院加成收入越高。不过，医生的回扣却没能因此消失。
中国的大多数医生，身处公立医院，有事业单位编制，薪酬太低，于是有一个灰色地带来弥补——从企业手中拿药品回扣，这滋生了大处方和过度医疗。
因此，如果施政的着力点仅集中在药企身上，追着药价高打，触及不到硬核。历次医改，一旦遇到这一“硬核”都只能倒退三步。
此前有患者住院治疗时，会借机把全身都检查一遍，相当于做个体检，花很少的费用能做额外的检查，患者挺高兴。在一位安徽三甲医院的医生看来，这相当于帮患者省钱，并无不妥。
医院和医生愿意增加这样的服务来提高医疗成本，因为可以获得较高的医保结余收益。最初医院和医保的契约关系是按服务项目付费。“当时中国有近4000多种付费项目。”一位医保系统官员坦言，这么大体量，根本监管不过来。
这导致的一个后果是，医疗资源浪费的例子比比皆是。一个至今仍被经常引用的例子是，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，而国际上的平均数字是3瓶左右。
作为支付方，医保基金不想再看到这个场景。
国家医保局在挂牌之际，抛出了一个支付改革方案——和医院结算，按疾病诊断相关分组（DRG）付费，思路就是“打包付费”。
决定国人享受到低廉、优质药品和医疗服务的真正操刀者，是医院。从2018年基本医保基金支出看，近九成发生在医院，其中七成用在患者的住院上。这就意味着，用支付方式调节并约束医院的医疗行为，重点应集中在住院费用上。
DRGs（诊断相关分类）能显示有多少个住院的病例发生过，有多少有效的医疗服务量。用DRGs方式分病组，然后按组定价，住院病例按所分病组和实际付费定出点数，再按点数换算出医保需支付的具体金额。核心就是，规定总额让整体的费用不至于失衡。
DRG付费2017年被写进国务院医改文件中，北京、天津、无锡、金华作为国家试点城市。2021年，国务院办公厅发布一份“深化医药卫生体制改革的实施意见”，提出了支付方式改革的最新时间表，“到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%”。
此时，药品集采已经成为公立医院药品采购的重要模式。国家卫健委药政司负责人王雪涛在2022年2月11日国务院政策例行吹风会上给出一组数据，2020年，全国约家公立医疗机构完成国家一批集采中选药品的约定采购量的227.1%，完成二批约定采购量的168.9%。
中标药品顺利进医院，企业就没必要付回扣，考虑到新支付+药品集采的双重挤压下，医院收入变薄、医生从企业拿不到回扣，改革者在《试点方案》中提出，促进提高医院的医事服务费，并将医保采购结余款项留给医院，适当补偿医院。
思路是集采省下的钱，部分留给公立医院，让医院自己分配，通过薪酬制度、医疗服务价格的调整等，保证医生应得的收入。
卫生主管部门提升医事服务费。比如，2018年北京医院的普通床位费从28元调整为50元，阑尾切除术从234元调整为560元等。
为配合此举，医保局提高了医院医事服务费报销比例。比如2017年在北京三甲医院挂一个普通号是5元。自2018年普通号已升为50元，个人支付10元，其余40元医保支付给医院。
然而，医院和医生还是直觉自己被挤压了。《财经》记者几年来在陆续与相关人士谈话中发现，“控费”这个词已变得很敏感，尽管医保系统人士认为“并不是非要控制费用，而是大家的一个共识是有浪费存在，是要改善这个情况”。
有的医院对策是，降低医疗成本，以获得更多医保结余留存医院，还有一种就是想办法提高换算医保基金的点数，得来更多医保基金。
在浙江试点中，调整为一个地区划定医保基金总额，也就是总盘子，该地区所有的医院一起分这个盘子。这引发了一些医院管理人员的焦虑，他们颇为担心，自己的医院能获得这块蛋糕的多少。
这种情况通常称作“囚徒困境”，个体为了自身利润最大化而忽视自身行为对总体的影响，竞争意识让所有个体提供更多的服务，导致低价均衡。
现状更考验执政者的智慧。浙江省医保局副局长徐伟伟坦言，过去的检查重点是过度医疗、滥收费和乱收费，现在变成防止医疗机构采用过少服务、减少药品耗材使用、推诿重症病人等手段谋取利益，“这对医保部门来讲也提出了新的挑战”。
异地就医结算，鸿沟渐平
医保部门不仅要交出支付改革成绩单，2025年，还要完成住院和门诊的跨省结算的定额任务。
2022年7月26日，国家医保局、财政部联合提出：2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右。
王木（化名）真切地感受过医保跨省结算带来的便利。
搬到昆明逾七年，王木的医保是在家乡内蒙古缴纳的。在昆明的医院做了一次手术后，她了解到不必再像以前一样，攒一沓又一沓的病例、诊断书、清单等拿到内蒙古了，只要提前在老家的医保机构备案，就能直接刷医保卡实时报销结算。
以前患者异地就医，要先垫钱，拿着住院清单回本地再报销。现在像王木，只需支付住院费用中个人应付部分，其余医保报销的费用，由内蒙古和昆明的医保部门直接进行结算。
多数政策是以“打补丁”的方式推进，异地就医结算也是如此。先是患者异地就医需要备案，审核多是户口本、居住证、房产证、工作证明等，但一名患者在就医地获得这些证明，往往需要一定居住期限、社保缴费、房屋租赁、正规就业等证明材料，很大一部分人不得不止步。
于是，一个“补丁”是放开“证明材料”，开通“承诺制”自助备案。2021年已有90个医保基金统筹地区患者不用提交证明材料，通过“个人承诺”实行备案，还有一部分地区，采取按实际情况“一事一策”，来给患者进行报销。
与人口流动的畅通相比，异地就医打通得真慢。原因是学界、业界一直对跨省异地就医医保直接结算分歧较大。一是担心直接结算后，外出就医太过方便，会导致外出就医大量增加，比如有条件的患者可能会到一线城市的“大三甲”医院看病，这会破坏分级诊疗秩序，加大医保基金穿底风险；二是担心主要受益者是相对富裕人群，穷人出不去，导致穷帮富，影响社会公平。
国家医保局基金监管司原司长黄华波在给《财经》的撰文中称，从运行情况看，近年来，医保跨省住院占比一直保持在约3%，并未因直接结算而出现较大幅度增长，直接结算产生的主要是手工报销的替代效应。虽然部分地区、一定时期跨省就医增加较多，基金支付增加，但总体可控。
不过，华南理工大学公共管理学院教授钟玉英在统计广东省某地城乡居民医保结算数据后，发现医保异地联网结算政策对分级诊疗制度产生了政策摩擦，即推高了异地三级医院的就医人次。这一调查已于2020年发表论文。
2021年，全国异地就医总人次超过1亿人次，异地就医总费用达到4648亿元。其中，住院费用跨省直接结算440.59万人次。
医保部门给出的对策是，提高基层医院报销比例，也就是疏导患者去基层医院就医。在医保和财政联合下发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》中提到，合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，引导参保人员有序就医。
异地就医报销的范围是从住院，到普通门诊，进而拓展到门诊慢特病，一步步来的。
比如，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
中国社科院经济研究所公共经济学研究室主任王震对《财经》记者分析，糖尿病、高血压等，都是各地对疾病认定标准规范且统一的，而且是全国大部分统筹区都已纳入报销的病种。如果一个病种，各地认定标准不一样，各地纳入的范围不一样，现在也很难做到统一。
随着国家医保待遇清单的推行，统一编码和医保系统等，门诊慢特病费用跨省直接结算也会逐渐统一，更多病种会纳入进来。
对于王木而言，一次简单的买药，就是一次折腾。
王木发现门诊异地报销只有三甲医院可以。想开点药，在家门口的社区卫生机构就没法异地报销，只能去十几公里外的三甲医院。“还好家里没有慢病患者，不然挺折腾。”王木说。
家门口的基层社区医院、卫生所会不会成为跨地区医保结算下一个要打的“补丁”？
王震是支持的，“现在有大量的随迁老人，多是慢性病，需要到身边的医疗卫生机构去拿药等。”
直接纳入医保结算的网络中，难度在于信息化改造。目前已经建了医保信息网络，各个医疗机构需要改造自己的端口，才能相互联通。
王震之前做过一些调研，发现基层医疗机构改造端口至少需要七八万元，多的要十几万元。如果一个社区卫生服务中心没有什么异地就医的患者，就没有动力花钱做改造。
“以收定支、收支平衡”是中国医保的原则，所有的医保目标都是为了，钱从哪里来，钱怎么花出去？
如武汉医保局网站的一篇文章称，“2019年，中国的人均国民总收入刚刚跨过1万美元。我们所能接触的医疗技术、治疗水平、可选择的治疗方法和发达国家相同。美国的人均医疗费用接近1万美元，英国人均医疗费用要4000美元，以收入水平来看，如果希望获得相当的待遇，我们需要拿出收入中相当大的一部分用于医疗支出。当公众对于全民医保的期待与筹资水平发生冲突时，中国的医改又一次站在十字路口，价格、质量、便利性，在这个医疗的不可能三角中，这一次，我们到底要作何取舍。”
